3 התירוצים של חברות הביטוח לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה

אלו כנראה התירוצים שחברת הביטוח שלך תשתמש בהם נגדך כדי להתחמק מלשלם לך את מה שמגיע לך. מי שלא מוותר – מרוויח.

אם תבעת את חברת הביטוח שלך בגין אובדן כושר עבודה, בוודאי כבר הבנת שהיא תעשה הכל כדי להתחמק ולא לשלם לך את מה שמגיע לך: מומחים רפואיים, עורכי דין ואפילו חוקרים פרטיים – חברות הביטוח לא בוחלות באמצעים בכדי להצדיק דחיית תביעות אובדן כושר עבודה. לפי דו"ח שפורסם על ידי המפקח על הביטוח, מסתבר שלפחות אחת מכל שלוש תביעות בגין אובדן כושר עבודה אינה משולמת.

אסור לך לוותר ולהיכנע – חשוב להכיר את 3 התירוצים הנפוצים שבהם משתמשות חברות הביטוח כדי להתחמק מתשלום למבוטחים, ולדעת איך להתמודד עם כל אחד מהם:

הסתרת מידע מהותי

תירוץ מוכר ופופולרי בתחום, נוגע להסתרת מידע או "אי גילוי" אודות מצב רפואי קודם. תיקון לחוק חוזה הביטוח, קובע כי אם המבוטח הסתיר מידע מהותי בעת רכישת הפוליסה, חברת הביטוח רשאית שלא לשלם לו את מלוא הסכום שנקבע. החוק אפילו פוטר כליל את חברת הביטוח מתשלום, אם המבוטח פעל בכוונת מרמה, או שחברת ביטוח סבירה לא הייתה מתקשרת בפוליסה במידה שהייתה יודעת את המצב לאמיתו.

כדי לצקת תוכן לנימוק הדחייה של "אי גילוי", חברות הביטוח לא יהססו לפשפש בתיקים הרפואיים שלך עד לרמה של העלאת נושאים רפואיים מלפני שנים רבות.

מניסיוננו המוצלח בליווי מאות של תיקים, ברור לנו שבמקרים רבים זוהי "שיטת מצליח" שכן הטיעונים הרפואיים אינם "מחזיקים מים" וניתן להדוף אותם. כמו כן, וגם חברות הביטוח מודעות לכך, בתי המשפט לא מקבלים טענות בדבר "אי-גילוי" מבלי לבחון אותן לעומק. להיפך – נטל ההוכחה מונח על כתפיהן של חברות הביטוח, ואפשר בהחלט להתמודד עם הדברים בעזרת ייעוץ משפטי מקצועי וחוות דעת רפואיות. לא כל מידע רפואי שלא התגלה מצדיק את ביטולו של הביטוח, ולא כל אי-גילוי הוא הסתרה בכוונת מרמה.

המבוטח לא מצוי באובדן כושר עבודה

בכל תביעת ביטוח תיתכן מחלוקת לגבי התרחשותו של המקרה הביטוחי. בתביעות בגין אובדן כושר עבודה, הטענה הזו מתבססת על כך שחברת הביטוח חולקת על דרגת הנכות התפקודית של המבוטח.

כלומר, המבוטח לא סובל מאי כושר עבודה ולמעשה יכול לעבוד. לא אחת, רופא מטעם חברת הביטוח יבדוק את המבוטח ויסביר לו כי הוא מסוגל להתפרנס ממגוון רחב של מקצועות והוא איננו מצוי באי כושר לעבוד. כמו כן, לעיתים חברת הביטוח תנסה, באמצעות חוקרים פרטיים ומעקבים, להראות כי המבוטח מסוגל לעבוד וזאת לעיתים ע"י הצגת תמונה מוטית ומוטעית.

חשוב להכיר את ההבדלים בין הפוליסות הקיימות בשוק לגבי הגדרת המושג "אובדן כושר עבודה". הפוליסות היקרות מבוססות על העיסוק הספציפי של המבוטח, כאשר אובדן כושר במקצוע, כמוהו כאובדן כושר עבודה שמזכה בפיצוי (גם אם המבוטח יכול לעבוד במקצוע שונה).

פוליסות פשוטות יותר מאפשרות לחברת הביטוח "פתח יציאה", אם המבוטח יכול לעבוד בעיסוק סביר אחר (שהוא כמובן מונח שנתון לפרשנות רחבה). ישנן פוליסות בסיסיות בהן כל עיסוק שהמבוטח יכול להתפרנס ממנו, בהתחשב במצבו הבריאותי, יכול לבסס טענת דחייה.

בהתמודדות עם טענה בדבר "אין אובדן כושר" אנו ממליצים לבחון היטב את הפוליסה הרלבנטית.

חשוב להבין גם שאם חברת הביטוח טוענת כי ביכולתך להתפרנס מ"עיסוק סביר אחר", הדברים לא יכולים להיאמר בחלל הריק.

העיסוק הסביר נבחן בהתאם לפרמטרים שונים, כמו גילו של המבוטח, השכלתו, ניסיונו, משכורתו, עוצמת הבעיה הרפואית והתפקודית ועוד. בנוסף, המבוטח רשאי כמובן להציג חוות דעת נגדית הסותרת את חוות דעתו של הרופא מטעם חברת הביטוח.

חריגים בפוליסה

כמו בכל פוליסה, גם בביטוחי אובדן כושר עבודה קיימים חריגים – סעיפים שמפחיתים או מבטלים את חבותה של חברת הביטוח. למשל, סעיף לפיו אין חבות בגין ליקויים רפואיים שנוגעים לפעילות הלב, חריג לתשלום בשל בעיה שנגרמה ממצוקה נפשית ועוד. החריגים יכולים להתייחס גם לאופן קרות המקרה (כמו למשל חריגים הנוגעים לפציעה בשל ספורט אתגרי).

מניסיוננו, כשמדובר על חריג בפוליסה, ייתכן בהחלט שניתן לפרש באופן שונה לחלוטין את קביעתה של חברת הביטוח.

יתרה מזו, לפי פסיקת בתי המשפט, במידה שיש ספק בדבר פרשנות פוליסת ביטוח, יש לפרש את המחלוקת כנגד המנסח – כלומר כנגד חברת הביטוח. בין השאר בגלל העובדה שקיים חוסר שוויון בין המבוטח למבטחת, והמבוטח הוא ללא ספק הצד החלש בעסקה. גם כאן, כמו בתירוצים הקודמים שהצגנו, מעורבותו של עורך דין העוסק בתחום יכולה לשנות את מהלך הדברים תוך ניהול חכם ומתוחכם של ההליך המשפטי.

להילחם על מה שמגיע לך

אסור לקבל דחיית תביעת ביטוח כמובן מאליו. פעמים רבות, מאבק משפטי מקצועי ומתוכנן היטב יכול להביא למיצוי הזכויות שלך בהתאם לפוליסה. במיוחד בגלל שביטוח בגין אובדן כושר עבודה הוא בעל משמעות רבה למבוטח ולבני משפחתו התלויים בו, מומלץ שלא לוותר בקלות ולהילחם על מה שמגיע לך.